Odborný léčebný ústav Paseka Akreditováno
Odborný léčebný ústav Paseka Akreditováno

Sledování nežádoucích událostí

 

Nežádoucí událostí jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. NU se rozumí poškození pacienta nebo riziko tohoto poškození, způsobené činností zdravotnických a nezdravotnických pracovníků OLU, nikoliv onemocněním nebo poraněním pacienta.

Z této definice jsou explicitně vyloučeny známé vedlejší (nikoliv nežádoucí) účinky léčiv či léčebných metod, přestože mohou při určitém způsobu výkladu splňovat definici nežádoucí události. Za nežádoucí událost není dále považována léčba pacienta proti jeho vůli v případě,  že je dodržen postup daný legislativou.

NU je jakákoliv událost, při které dojde v areálu OLU Paseka, p.o. a mimo areál u zaměstnanců při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s  jejich plněním a  u  pacientů hospitalizovaných v OLU Paseka, p.o. 

  • k poškození zdraví  - pochybení při medikaci
  • k vážnému ohrožení zdraví
  • událost, při které vznikne škoda na majetku OLU Paseka, p.o. Škodou na majetku se rozumí     i škoda na věcech zaměstnanců OLU, za které zaměstnavatel odpovídá a škoda na věcech pacientů a jejich  návštěv, za kterou OLU odpovídá.

Nedokonané pochybení (skorochyba)

je událost, která byla včas rozpoznána, tudíž nevedla k poškození osob. Nedokonané pochybení je definováno jako selhání systému, které mohlo vést k poškození pacienta či osob v OLU,       ale (obvykle náhodně, nikoli systémovou ochranou) tomuto poškození se předešlo. Při opakování skorochyby může k poškození dojít.

Výstražná nežádoucí událost

je událost, která souvisí s fyzickým poškozením pacienta. Mezi výstražné NU patří

  • neočekávané úmrtí bez přímého vztahu k přirozenému průběhu choroby pacienta
  • trvalá ztráta funkce bez přímého vztahu k přirozenému průběhu choroby pacienta
  • chirurgický výkon provedený u nesprávného pacienta, na nesprávné straně těla či provedený nesprávný chirurgický výkon

Osoba odpovědná za podání hlášení o NU – každý zaměstnanec OLU, který zjistí NU nebo který byl svědkem vzniku NU je povinen tuto událost nahlásit. Povinnost hlášení se také vztahuje na pracovníky dodavatelských institucí zajišťujících pro OLU některé služby.

Další zdroje informací NU

Hlášení nežádoucích událostí je pouze jedním ze zdrojů informací o nežádoucích událostech a rizicích obecně. Tento mechanismus je doplněn dalšími zdroji, z kterých se  lze dozvědět primární informaci o nežádoucí události či existujícím riziku. Těmito zdroji jsou například:

  1. Podněty, Stížnosti
  2. Žaloby
  3. Automatizovaný screening z administrativních a klinických dat
  4. Interní audity kvality
  5. Externí audity kvality
  6. Proaktivní vyhledávání rizik
  7. Pitevní protokoly

Evidence NU

Na sekretariátu ředitelky je formulář evidován a předán ředitelce OLU, která určí komisi k prošetření události a stanoví termín, do kdy musí být NU vyšetřena. Uzavřený formulář se v OLU archivuje. Kopii uzavřeného formuláře zasílá náměstkyně ošetřovatelské péče vedoucímu zdravotnickému pracovníkovi odkud byla NU hlášena.

Manažer kvality minimálně jednou za rok vyhodnocuje hlášené NU a s výsledkem seznámí  vedení OLÚ a Radu pro kvalitu. 1x ročně hlásí výkazem počet nežádoucích událostí do Centrálního Systému Hlášení Nežádoucích Událostí ( SHNU), který je provozován Ústavem zdravotnických informací a statistiky české republiky (UZIS ČR).

Komise bude složená dle oblasti, které se NU týká

  • primář oddělení
  • náměstkyně ošetřovatelské péče
  • náměstek HTS
  • odpovědný pracovník BOZP
  • pověřenec GDPR
  • právní zástupce OLU Paseka, p.o.

Komise provede protokolární šetření NU, případně shromáždí další relevantní dokumenty, zajistí doklady o vzniklé škodě a nákladech na odstranění této škody, navrhne ředitelce  opatření k NU se stanovením termínů ke splnění opatření.

Náměstek HTS a náměstkyně ošetřovateské péče kontroluje plnění stanovených opatření a informuje o splnění ředitelku OLU.

Rychlý kontakt

Odborný léčebný ústav Paseka, příspěvková organizace

Paseka 145

783 97, Paseka

zapsaný u KS v Ostravě
oddíl Pr, vložka 947

IČ: 00849081

DIČ: CZ00849081

bankovní spojení ČSOB
č.ú. 234517547/0300

ID datové schránky:
itfk6wz

vrátnice (spojovatelna)
+420 585 007 997

fax
585 007 994

mail
podatelna@olupaseka.cz

Kalendář akcí

Po Út St Čt So Ne
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 1 2 3 4 5 6

Fotogalerie

Náhodný výběr z galerie

OLU Paseka 1980

Aktuální počasí

Počasí dnes:

27. 11. 2020

zatazeno

Bude převážně zataženo nízkou oblačností nebo mlhavo, na horách a ojediněle i v nižších polohách až skoro jasno. Denní teploty 0 až 4°C. Noční teploty 2 až -2°C.